SOMATOFORMINIAI SUTRIKIMAI
Somatoforminių sutrikimų terminas pradėtas vartoti 1980 m. Amerikos DSM-III psichikos ligų klasifikacijoje. Šiuo terminu apibūdinami sutrikimai, kurių pagrindiniai požymiai yra somatiniai nusiskundimai ir neigiami tyrimų rezultatai, o pacientai atkakliai reikalauja tirti kartotinai. Somatinis sutrikimas (jei toks ir yra nustatytas), nepaaiškina nusiskundimų prigimties, jo nepakanka paciento distresui sukelti bei jam suvokti, kad reikia susirūpinti sveikata. Šių sutrikimų grupė pirmą kartą išskirta TLK-10 (Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos problemų klasifikacijos dešimtojoje redakcijoje) tik 1992 m. Tuo buvo siekiama atsisakyti neurozių koncepcijos, kartu būklių skirstymo į neurozes ir psichozes. Apie trečdalis neurologijos ambulatorinių pacientų skundžiasi galvos svaigimo, silpnumo, tirpimo ir alpimo tyrimais nepaaiškinamais simptomais. Kaip turėtume vadinti šiuos simptomus? Vartota daug pavadinimų – „neorganinis“, „psichogeninis“, „isterinis“, „somatizacinis“, „konversinis sutrikimas“, „nepaaiškinami neurologiniai simptomai“. Pastaruoju metu siūloma vėl grįžti prie senai vartoto termino „funkciniai simptomai“. Vartojant šį terminą paneigiama, kad jie yra sugalvoti, išsigalvoti; nelieka dvejonių apie simptomo dvilypumą (išsigalvotas simptomas – smegenų pažeidimas); funkcinių smegenų tyrimų duomenys atskleidžia vis naujus simptomų paaiškinimus; terminas padeda paaiškinti paciento būseną („nervų sistema nepažeista, bet funkcionuoja blogai“); sudaryti gydymo planą („yra gydymo metodai, padėsiantys atstatyti nervų sistemos funkcionavimą ir nutiesti psichologinio ir psichofarmakologinio gydymo kelią“). Neberekomenduojama vartoti termino „psichogeninės kilmės sutrikimas“. Varginami funkcinių simptomų pacientai yra „nuobodūs“, „neįdomūs“ pirmiausia dėl to, kad mokymo programose būsimiems gydytojams mažai skiriama informacijos apie funkcinius simptomus. Dažniausiai daroma išvada, kad „tai yra ne neurologijos sritis“.
Somatoforminių sutrikimų diagnostikos trūkumai
1. Terminas nepriimtinas pacientams, nes jie negali patikėti, kad psichikos sutrikimas gali pasireikšti vien somatiniais simptomais.
2. Iš esmės somatoforminių sutrikimų skyrius yra dualistinis – somatiniai simptomai gali būti ir somatinės ligos požymis, ir psichikos sutrikimas.
3. Somatoforminių sutrikimų skyrius nėra griežtai apibrėžtas. Iš dalies sutampa su kitų psichikos sutrikimų simptomatika (labiausiai depresijų ir nerimo sutrikimų) ir dėl to galimos diagnostikos klaidos.
4. Somatoforminių sutrikimų terminas dėl savo dualistinės prigimties nesuderinamas su kai kurių šalių kultūros tradicijomis. Pavyzdžiui, kinai negali teisingai išversti šių terminų dėl mažiau aiškios ribos tarp kūno ir proto. Jų psichikos sutrikimai diagnozuojami pagal DSM ligų klasifikaciją, tačiau somatoforminių sutrikimų skyrius išbrauktas.
5. Neaiškūs atmetimo kriterijai. Pvz., dirgliosios žarnos sindromas gali būti diagnozuojamas ir kaip gastroenterologijos, ir kaip psichikos sutrikimas. Tampa neaišku, kuris turėtų būti atmetimo kriterijus.
6. Diagnostikos netikslumas gali turėti įtakos sprendžiant medicininės, teisinės ir draudiminės kompensacijos klausimus. Somatoforminių sutrikimų priskyrimas psichikos sutrikimų skyriui labai sumenkina jų svarbą, palyginti su kitais psichikos sutrikimais.
Somatoforminių sutrikimų etiologija mažai ištirta. Manoma, kad jiems atsirasti įtakos turi psichikos ir kiti veiksniai. Veiksniai, skatinantys nepagrįstai rūpintis savo sveikata, yra artimųjų funkciniai sutrikimai, vieno iš tėvų nebuvimas, gyvenimas vienam, nedarbas, gyvenimas mieste. Somatoforminiams sutrikimams atsirasti turi įtakos etniškumas bei alkoholio ar kitų CNS veikiančių medžiagų vartojimas, netinkamas auklėjimas šeimoje, fizinė ir lytinė prievarta vaikystėje, žemas išsilavinimas, nesėkmių baimė ir psichosocialinės situacijos (nemėgstamas darbas, nesėkmingos vedybos ir kt.).
Dažniausi susirūpinti sveikata paskatinantys simptomai:
• Pilvo skausmas
• Nugaros skausmas
• Rankų, kojų ar sąnarių skausmas
• Skausmingos ar sutrikusios mėnesinės
• Skausmingi ar sutrikę lytiniai santykiai
• Galvos skausmas
• Krūtinės skausmas
• Svaigimas
• Alpimo jausmas
• Širdies plakimas
• Dusulys
• Vidurių užkietėjimas ar viduriavimas
• Pykinimas, vidurių pūtimas ar nevirškinimas
• Nuovargis ar energijos stoka2
• Sutrikęs miegas
Patologija (patofiziologija)
Biologiniai, psichologiniai ir socialiniai veiksniai (stresai) sutrikdo pusiausvyrą (homeostazę), hipotaliamas gauna aliarmo signalą ir informaciją siunčia per hormoninę ir nervų sistemą į antinksčius, jie paskatina kūno reakcijas į stresą reguliuojančių adrenalino ir kortizolio (streso hormono) išskyrimą. Savireguliacijos mechanizmai grąžina į pusiausvyrą (homeostazę). Kai sutrinka normali grandininė reakcija dėl lėtinių stresų (nepakankama kortizolio), hipotaliamas papildomai skatina AKTH išskyrimą, kuris skatina kortizolio gamybą iš cholesterolio, ilgainiui šis mechanizmas nustoja efektyviai veikti. Išsivysto kortizolio trūkumo pasekmės – širdies ligos, miego sutrikimai, virškinimo sutrikimai, depresija, nutukimas, atminties sutrikimai, egzemos. Pakinta neuromediatorių gamyba, imuninės sistemos savireguliacija, neurotransmisija, receptorių moduliacija. Vystosi grandininė reakcija – stresas – kortizolio trūkumas – simptomai – neuromediatorių, transmisijos, imuninės sistemos, receptorių moduliacijos sutrikimai – padidėjęs jautrumas stresams.
Somatoforminių sutrikimų gydymo taktika
Pacientai, kuriems yra somatoforminių sutrikimų, yra „sunkūs“ gydytojams, nes juos nelengva gydyti. Gydytojai jais nusivilia, susierzina, o pacientai pradeda ieškoti „tikro daktaro“. Nustatyta, kad jie medicininėms reikmėms išleidžia 6–14 kartų daugiau negu kontroliniai pacientai. Neretai psichologinis somatoforminių sutrikimų gydymas būna neefektyvus. Pacientams, kurie nepagrįstai yra susirūpinę somatiniais negalavimais, taikomi įvairūs gydymo būdai. Siūloma reguliariai lankytis pas tą patį gydytoją, taikyti kognityviąją-biheviorinę terapiją ir kt. Pacientų būklė pagerėja ir išlaidų gydymui sumažėja naudojant gana paprastas priemones: 1) paciento paprašoma reguliariai, kas 4–6 savaites, apsilankyti pas gydytoją (vengti nurodymo „kreiptis prireikus“); 2) per kiekvieną apsilankymą atlikti trumpą somatinį tyrimą; 3) pabrėžti somatinio tyrimo rezultatų svarbą, lyginant su paciento nusiskundimais; 4) tik esant pagrįstoms indikacijoms, atlikti procedūras ir gydyti stacionare; 5) pacientui padėti suvokti, kad simptomai kyla pasąmonėje; 6) netvirtinti, kad „dėl visko kalti nervai“. Toliau pateikiama Barsky siūloma somatoforminių sutrikimų gydymo taktika (Daubaras G. „Psichiatrija somatinėse gydymo įstaigose“, 2004).
• Priežiūra, o ne gydymas
Nemėginkite visiškai pašalinti simptomus.
Sutelkite dėmesį į paciento funkcijas ir gebėjimą
toleruoti jutimus.
• Diagnostikos ir gydymo konservatyvumas